Geburt- und Tauf-zeugniss. : Den beiden christlichen Ehegatten: [blank] und seiner ehelichen Hausfrau [blank] geborne [blank] ist ein [blank] zur Welt geboren, den [blank] Tag im [blank] im Jahre unseres Herrn ein tausend acht hundert und [blank] (18[blank]). Dieses Kind ist geboren in [blank], in [blank] County, im Staate [blank] Vereinigte Staaten von Nord-Amerika, und erhielt durch die heilige Taufe den Namen [blank] am [blank] Tag im [blank] im Jahre 18[blank] von [blank] Namen der Tauf-Zeugen: [blank]